Demande d’orientation vers le programme Prochain épisode

Date de la demande – format mm/jj/aaaa

Renseignements au sujet du demandeur de l’orientation

Autoorientation

Oui
Non

Si oui, passez à la section suivante.

Nom du demandeur de l’orientation

Prénom Nom

Organisme

Téléphone

Courriel *

Renseignements sur le jeune

Nom

Prénom Nom

Adresse

Adresse Ligne 2 Ville Province Code postal

Demeure avec

Téléphone résidentiel

Cellulaire

Date de naissance – format mm/jj/aaaa

Genre

Langue maternelle

Nom de l’école

Niveau scolaire

Programme(s) scolaire(s)

À remplir si la famille ou le tuteur sont actuellement engagés auprès du jeune

Nom de la mère

Prénom Nom

Adresse de la mère

Adresse Ligne 2 Ville Province Code postal

Téléphone résidentiel de la mère

Téléphone cellulaire de la mère

Nom du père

Prénom Nom

Adresse du père

Adresse Ligne 2 Ville Province Code postal

Téléphone résidentiel du père

Téléphone cellulaire du père

Nom du tuteur

Prénom Nom

Adresse du tuteur

Adresse Ligne 2 Ville Province Code postal

Téléphone résidentiel du tuteur

Téléphone cellulaire du tuteur

Information supplémentaire

Autres agences ou services qui interviennent actuellement auprès du jeune

Indiquez le nom et les coordonnées de l’agence ou service.

Le jeune a-t-il accepté l’orientation?

Oui
Non

Quelle a été la réaction du jeune face à l’orientation?

Positive
Hésitante
Négative

La famille est-elle au courant de la demande d’orientation?

Oui
Non

Quelle a été la réaction de la famille face à l’orientation?

Positive
Tentative
Négative

Décrivez les raisons de la demande d’orientation