Orientation en ligne vers le programme d’intervention et de prévention des gangs de rue Vers quel programme le jeune est-il orienté? Intervention intensive Programme de prévention Intervention intensive Youturn Services d’appui à la jeunesse T : 613 789-0123 F : 613 789-1350 Programme de préventionSociété John Howard d’OttawaT: 613-889-9643 Courriel: [email protected]Date de la demande – format mm/jj/aaaa MM slash JJ slash AAAA Région Ottawa Comté de Russell Rockland Renseignements au sujet du demandeurAuto-orientation Oui Non Si oui, passez à la prochaine partie du questionnaire.Nom de la personne faisant la demande d’orientation Prénom Nom Courriel * Obligatoire Numéro de téléphoneAgence S’il y a lieu :Relation avec le jeune Renseignements sur le jeuneNom Prénom Nom Adresse Adresse Ligne 2 Ville Province AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Code postal Vit avec Téléphone à domicileDate de naissance MM slash JJ slash AAAA Genre Masculin Féminin Langue maternelle Nom de l’école Niveau scolaire Programme(s) scolaire(s)Frères et sœursÉnumérer les frères et sœurs résidant avec le jeune ou nécessitant des services, incluant les coordonnées si elles diffèrent de celles indiquées ci-dessus.Renseignements au sujet des parents ou tuteursNom de la mère Prénom Nom Adresse de la mère Adresse Ligne 2 Ville Province AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Code postal Téléphone résidentiel de la mèreTéléphone de la mère au travailNom du père Prénom Nom Adresse du père Adresse Ligne 2 Ville Province AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Code postal Téléphone résidentiel du pèreTéléphone du père au travailNom du tuteur Prénom Nom Adresse du tuteur Adresse Ligne 2 Ville Province AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Code postal Téléphone résidentiel du tuteurTéléphone du tuteur au travailInformation au sujet du jeunePourquoi ce jeune est-il à risque d’être impliqué dans des gangs de rue?Y a-t-il des enjeux de sécurité que nous devons connaitre?Y a-t-il des membres de la famille du jeune qui sont impliqués dans des gangs de rue?Y a-t-il des amis ou des connaissances du jeune qui sont impliqués dans des gangs de rue?Autres agences ou services actifs auprès des jeunesAgence Nom du contact TéléphoneAgence Nom du contact TéléphoneAgence Nom du contact TéléphoneLe jeune a-t-il accepté l’orientation vers ce programme? Oui Non Réaction du jeune à l’orientation Positive Hésitante Négative La famille a-t-elle accepté l’orientation? Oui Non Réaction de la famille à l’orientation Positive Hésitante Négative Ce jeune est-il un parent ou agit-il activement en tant que parent? Oui Non Raisons de l’orientation Réintégration Relations avec les pairs Toxicomanie Attitudes antisociales Counseling familial Hébergement Gestion des émotions (p. ex. colère) Résolution de problèmes Emploi Relations saines Éducation Alternative à la garde légale Loisirs Enjeux de santé mentale Programme de groupe en prévention Autre Préciser tout autre motif d’orientationAutres commentairesUntitled
