CESJB – Demande d’orientation d’une autre agence

Date de la demande – format mm/jj/aaaa

Renseignements sur le jeune

Nom

Prénom Nom

Date de naissance – format mm/jj/aaaa

Numéro dans le Système informatique de suivi des contrevenants (YOSIS/OTIS)

(S’il y a lieu)

Langue maternelle

Statut résidentiel actuel

Adresse

Adresse Ligne 2 Ville Province Code postal

Demeure avec

Si ne vit pas de façon autonome, identifiez le principal fournisseur de soins ou l’autre personne importante.

Téléphone

Cellulaire ou autre numéro

Renseignements au sujet du demandeur de l’orientation

Nom

Prénom Nom

Agence d’où provient la demande

Type de relation avec le jeune

Durée du lien avec le jeune

Téléphone

Courriel *

Adresse

Adresse Ligne 2 Ville Province Code postal

À quelle fréquence le jeune se présente-t-il aux rencontres?

Se présente à toutes les rencontres
Se présente à certaines rencontres
Ne se présente pas aux rencontres

À quelle fréquence le jeune donne-t-il suite aux plans d’intervention qui ont été élaborés?

Toujours
Souvent
Rarement
Jamais

Acceptez-vous d’être disponible pour des contacts mensuels avec les membres du personnel du programme?

Oui
Non

Si le demandeur ne peut pas maintenir le contact, indiquez les coordonnées d’une autre personne de contact.

Veuillez indiquer le numéro de téléphone et l’adresse de la personne à contacter.

Cheminement scolaire

Dernière école fréquentée

Dernière année d’études terminée

Depuis combien de temps le jeune a-t-il quitté l’école?

Pour quelles raisons?

Niveau de littéracie

Niveau 4 ou moins
Niveau 5 à 9
Niveau 9 à 12
Inconnu

Difficultés d’apprentissage connues

Troubles de comportement connus

Selon vous, pourquoi ce jeune est-il un candidat approprié pour le CESJB?

Y a-t-il des périodes où ce jeune n’est pas disponible du lundi au vendredi?

Oui
Non

Composition des groupes et informations sur la sécurité

Les questions suivantes sont nécessaires pour assurer un regroupement approprié des jeunes dans les classes du CESJB; il ne s’agit pas de critères d’exclusion. Il est impératif pour la sécurité de ce jeune, des autres jeunes et du personnel du programme que vous fournissiez toutes les informations requises.. Ce formulaire est confidentiel et les données ne seront utilisées que pour sélectionner correctement les créneaux horaires du CESJB.

Croyez-vous que ce jeune fait partie d’un gang de rue?

Oui
Non

Avec quel gang de rue ce jeune est-il associé?

Si ce jeune ne fait pas partie d’un gang de rue, est-ce qu’il s’associe à des membres de gangs connus?

Oui
Non

Si oui, à quel(s) gang(s) ce jeune est-il associé?

Énumérez toutes les personnes que ce jeune connait et qu’il ne devrait pas fréquenter.

Énumérez toutes les préoccupations relatives à la sécurité ou à d’autres facteurs concernant ce jeune.

Selon vous, dans quelle mesure ce jeune est-il déterminé à apporter des changements dans sa vie?

Information/Rapports

Veuillez transmettre toute évaluation ou rapport pertinent qui aidera le personnel à répondre aux besoins éducatifs de ce jeune.

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